Videolaparoscopia - Endometriose

Tratamento para a Endometriose: laparoscopia ou medicamentos?

Mulheres que têm endometriose sofrem com a doença e precisam decidir, junto ao médico e a partir dos resultados dos exames, qual o tratamento a seguir: se realiza a cirurgia laparoscópica ou um tratamento medicamentoso. Para a Dra. Rosa Maria Neme, doutora em Ginecologia, com especialização em Endometriose pela USP e diretora do Centro de Endometriose São Paulo, Existe uma forte tendência à banalização da cirurgia laparoscópica para tratar a endometriose, o que nem sempre é a melhor indicação.Em caso de suspeita de endometriose, o médico pode realizar um diagnóstico preditivo, que é feito através do exame de toque vaginal, no qual o ginecologista pode sentir um nódulo ou cisto (sugestivo de endometriose), exame de sangue na época da menstruação (dosagem de um marcador chamado ca125, que apesar de não ser específico somente para esta doença pode fornecer dados sobre a agressividade da endometriose) e por exames de imagem (ultra-som e ressonância magnética). A necessidade de cirurgia laparoscópica deve ser muito bem avaliada pelo especialista, pois tratamentos clínicos com medicamentos hormonais, como pílula anticoncepcional e DIU medicado com progesterona, por exemplo, podem fornecer um excelente controle dos sintomas e estabilizar a doença, em fases iniciais. Se for uma pequena suspeita de endometriose, começamos a tratar com medicações hormonais e mantemos o tratamento por seis meses. Se melhorar, não há a necessidade naquele momento da laparoscopia. Se não melhorar, se indica a cirurgia.Os sintomas clássicos da endometriose, como dor na menstruação, dor nas relações sexuais e infertilidade, e que não melhoram com o tratamento medicamentoso, são indicativos de laparoscopia. Além disso, se os exames de imagem, como o ultra-som e a ressonância magnética, demonstrarem endometriose em estágios avançados, também se indica a laparoscopia. A cirurgia laparoscópica serve não só para o diagnóstico, mas principalmente para o tratamento. No momento do procedimento, todos os focos de endometriose que são evidenciados são imediatamente retirados e cauterizados. Esta é a grande vantagem de um diagnóstico preditivo bem feito, pois se sabe exatamente o que será encontrado, com a possibilidade de se fazer uma boa programação antes da cirurgia. A laparoscopia é um procedimento de grande dificuldade técnica, que requer profundo conhecimento da anatomia pélvica que, muitas vezes, encontra-se bastante alterada pela intensa atividade inflamatória provocada pela doença , completa Rosa Neme. Segundo ela, a paciente deve buscar uma segunda opinião e conversar com seu médico, pois existe uma forte tendência na direção do estabelecimento de uma indústria da cirurgia de endometriose. Em casos de infertilidade, ainda não há um consenso na literatura mundial se a realização da cirurgia poderia aumentar as chances de gestação espontânea. Atualmente, há uma tendência em casos de mulheres inférteis, sem dor incapacitante e com endometriose avançada, a dar-se preferência à realização de procedimentos de reprodução assistida (como a fertilização in vitro) para se alcançar a gravidez antes de se realizar o tratamento cirúrgico.

Endometriose

O principal sintoma na endometriose é a cólica menstrual, também chamada de dismenorréia.

Duas características dessas dores são muito marcantes nessa doença. A primeira é seu caráter progressivo, ou seja, a mulher precisa cada vez de mais remédios analgésicos para conviver com ela. Outra marca da endometriose é que as cólicas costumam ser muito intensas.

No entanto, nem sempre isso ocorre. Em algumas mulheres com endometriose leve e até em casos avançados, as cólicas são leves. Por esse motivo, muitas dessas mulheres demoram anos para iniciar o tratamento, acreditando que o que sentem é semelhante àquelas cólicas menstruais que atingem muitas adolescentes.

Como diferenciar a cólica "normal" da endometriose?

Quando a cólica menstrual apresenta características diferentes das descritas acima, ou seja, são leves , melhoram com analgésicos ou com pílulas e não se intensificam com o passar do tempo, provavelmente, trata-se da dismenorréia primária, a cólica comum na adolescência.

Um estudo mostrou que, na adolescência, quando a cólica não melhora com anti-inflamatórios ou pílulas, existe cerca de 70 % de chance de encontrarmos endometriose. Nessas condições é fundamental procurar seu ginecologista para que o diagnóstico seja feito o mais precoce possível, antes que a doença avance para estadiamentos mais severos.

Dor durante as relações sexuais

A dor durante a relação sexual também é um sintoma frequente na endometriose. Pode ser discreta, mas em algumas mulheres pode ser extremamente intensa, impossibilitando completamente a atividade sexual. Nestes casos, costumo aconselhar que levem os parceiros ao menos a uma consulta ginecológica, para que eles entendam melhor como é e porque ocorre essa dificuldade na relação. Isso faz com que a maioria dos homens compreenda a mulher e adote uma postura ativa no sentido de apoiá-la durante o tratamento da doença.

Infertilidade

Outro sintoma comum é a infertilidade. Cerca de 30 % das mulheres com infertilidade tem a endometriose como causa principal. Veja o link específico para mais informações.

Sintomas intestinais

Quando a doença atinge o intestino podem surgir sintomas intestinais como obstipação (dificuldade para evacuar), dor para evacuar e até sangue junto às fezes. Estes sintomas predominam no período menstrual.

Dor para urinar

Lesões na bexiga costumam provocar sintomas semelhantes a uma infecção de urina, que se intensificam no período menstrual. Quando as lesões são profundas, podem causar sangramento urinário durante o mesmo período.

Sobre o preparo intestinal

• Na véspera de realização do exame, por volta das oito horas da manhã, tomar um comprimido de Dulcolax, via oral;
• Às 14h00, tomar um segundo comprimido de Dulcolax;
• Ingerir muita água e fazer uma dieta pobre em resíduos, ou seja, sem fibras, grãos, folhas verdes, frutas e vegetais com casca e bagaço;
• Manter a dieta no dia do exame;
• Mesmo após o laxativo ter surtido efeito, é importante eliminar e limpar o restante dos resíduos fecais que ainda permanecem no reto e sigmoide. Para isso, é necessária a realização de uma pequena lavagem intestinal com até 40 minutos de antecedência do exame, aplicando uma bisnaga de Phosfoenema, por via retal.
• Em caso de obstipação intestinal, este preparo deverá ser iniciado dois dias antes da data de realização do exame.

Ressonância Magnética da Pelve

A ressonância magnética da pelve é um bom método para avaliar e identificar componentes hemorrágicos típicos dos endometriomas, mapeando implantes de endometriose profunda em locais não acessíveis ao ultrassom e, principalmente, na avaliação de grandes aderências envolvendo os ureteres.

Assim como na ultrassonografia transvaginal, é muito importante preparar o intestino com antecedência para realizar a ressonância magnética da pelve e obter melhores resultados. É válido salientar que essa limpeza serve para eliminar gases e resíduos fecais, por meio de laxativos orais e da dieta pobre em resíduos, na véspera e no dia do exame.

Rodrigo Metzker e Gisele Quinallia